令和２年度 長野県 相談支援従事者 主任研修 申込フォーム

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【① 受講申込者情報】
申込年月日（西暦）* 年 月 日
氏名（漢字）* 　姓 　名
氏名（フリガナ）* セイ メイ
旧姓（漢字）
生年月日（西暦）* 年 月 日
性別（プルダウンメニューより選択）*
会員種別（プルダウンメニューより選択）*
会員ＩＤ
相談支援従事者初任者研修 修了証番号*
相談支援従事者初任者研修 修了年月日（西暦）* 年 月 日
相談支援従事者現任研修（初回）修了証番号*
相談支援従事者現任研修（初回）修了年月日（西暦）* 年 月 日
【② 受講申込者が所属する団体】
法人名*
事業所名*
申込団体住所* 郵便番号　　　　　　　
都道府県　　　　　　　
市区郡　　　　　　 　　
字町村名・丁目番地　　
ビル・マンション名等　
所属長氏名* 　姓 　名
電話番号*
ＦＡＸ番号
メールアドレス（連絡用）*
メールアドレス（アカウント取得用）*
【③ 受講対象者認証】
上記受講申込者が受講推薦を受ける地域自立支援協議会名*
上記受講申込者は、十分な知識と経験を有する相談支援専門員であり、相談支援従事者現任研修を修了した後、障がい児者への相談支援業務に従事した期間（※注１）が3年（36か月）以上（※注２）である者で、研修修了後、圏域内の相談支援従事者育成と地域づくりに向けた取組を実施する者として、下記29から31のいずれかの要件を満たす者であると認めます。（26認証欄にて認証）＊

（注１）障がい児者への相談支援業務とは、「指定特定相談支援事業所、指定障害児相談支援事業所、 指定一般相談支援事業所において相談支援専門員として従事した期間（管理者として兼務した期間も算定可。）又は、地域生活支援事業実施要綱に規定する障害者相談支援事業もしくは基幹相談支援センターにおいて従事した期間」をいう。

（注２）3年以上の実務経験とは、業務に従事した期間が通算して3年以上であり、かつ当該業務に従事した日数が540日以上であることをいう。
26 認証欄*
長野県内の基幹相談支援センター又はそれに準ずる機能を有する相談支援事業所等（障がい者総合支援センター等）において、現に相談支援に関する指導的役割を担っている。（27選択欄にて該当/非該当を選択）*
27 選択欄*
長野県における相談支援従事者研修又はサービス管理責任者等研修において研修の企画に携わっている又は講義若しくは演習（令和元年度以降の相談支援従事者研修における実地教育を含む）に講師として携わっている。（28選択欄にて該当/非該当を選択）*
28 選択欄*
その他、相談支援専門員の業務に関して十分な知識と経験を有する者であり、長野県内の各圏域において、相談支援従事者の人材育成に関する研修会や相談支援事業者からの相談及び地域自立支援協議会に積極的に参加し、今後も同様の取組を実施する者として、地域自立支援協議会から推薦を受けている。（29選択欄にて該当/非該当を選択）*
29 選択欄*
以上の認証を② 受講申込者が所属する団体の代表が責任をもって認め、それに係る不備や瑕疵等があった場合は、修了の取り消しを含め指定者の指示や処分に従うことを認めます。（30認証欄にて認証）＊
30 認証欄*
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プライバシーポリシー

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