令和2年度 長野県サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者基礎研修（二次募集・オンライン）申込フォーム

令和2年度 長野県
サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者
基礎研修（二次募集・オンライン）申込フォーム

* は入力必須項目です

注：入力された項目はそのまま申込データに反映されます。送信前に入力内容を必ずご確認ください。

【① 受講申込者情報】
1．申込年月日（西暦）* 年 月 日
2．氏名（漢字）* 　姓 　名
3．氏名（フリガナ）* セイ メイ
4．旧姓（漢字）
5．生年月日（西暦）* 年 月 日
6．性別（プルダウンメニューより選択）*
7．会員種別（プルダウンメニューより選択）*
8．会員ＩＤ
9．相談支援従事者初任者研修 修了証番号*
10．相談支援従事者初任者研修 修了年月日（西暦）* 年 月 日
注：項目9及び10には、過去に修了した相談支援従事者初任者研修若しくは相談支援従事者初任者研修講義部分の修了証番号及び修了年月日を入力してください。

注：他県にて上記研修を修了された方は、修了証を事務局までメール添付にて送信若しくはFAX送信してください。
事務局メールアドレス：nagano-soudan@amail.plala.or.jp
事務局
11．令和2年度長野県サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者基礎研修申込ID （半角）
注：項目11には、令和2年9月～11月に実施予定であった令和2年度長野県サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者基礎研修の受講決定者に送付した受講優先通知書に記載されている申込ＩＤを入力してください。
12．受講を希望する日程* 第１希望
第２希望
第３希望
注：受講を希望する日程に関しましては、項目11の申込IDをお持ちの方を優先とさせていただきます。但し、集中して申し込みがあった場合はご希望には添えかねる場合がありますので、その旨予めご了承ください。尚、優先順位は以下の通りです。
1：項目11の申込ID取得者（申し込み先着順）
2：1に該当しない方で、受講要件を満たしている方（1を除いての申し込み先着順）
13．交付を希望する修了証*
（募集要項内14.修了証についてを確認してください）
注：項目13は、サービス管理責任者基礎研修、児童発達支援管理責任者基礎研修のいずれか、又は両方の交付についての希望確認欄です。両方の修了証を交付する場合、複数発行手数料として受講料に1,500円を加算して請求いたします。
【② 受講申込者が所属する団体】
14．法人格(例：社会福祉法人等)*
15．法人名*
16．事業種別(例：生活介護事業所等)*
17．事業所名*
申込団体住所* 18．郵便番号　　　　　　　
19．都道府県　　　　　　　
20．市区郡　　　　　　 　　
21．字町村名・丁目番地　　
22．ビル・マンション名等　
23．所属長氏名* 　姓 　名
24．電話番号*
25．ＦＡＸ番号
26．メールアドレス（連絡用）*
注：メールアドレスの入力不備が多くみられます。全て半角英数で入力していただき、誤記や脱字等にご注意ください。
注：連絡用メールアドレスは主に受講決定通知等の重要通知を除いた当研修に関する案内を含む諸連絡等に使用します。
27．メールアドレス（動画視聴アカウント取得用）*
注：動画視聴アカウント取得用メールアドレスは、連絡用メールアドレスと同一でも構いませんが、必ず受講者1名につき1アドレスとしてください。別日程であっても他の受講者と重複した場合、エラーとなり登録できません。また、こちらから動画視聴用URLやID、パスワードを送信しますが、UTMの設定上スパムメールとして判断される場合がありますので、アカウント取得用アドレスは、GmailやYahoo!メールなどフリーメールアドレスの使用をお勧めします。
【③ 動画視聴並びにZoomによる演習参加環境確認】
注：項目28～30がご用意いただけない場合、受講できません。
28．個人用パソコンが用意できている*
29．パソコンにはカメラ搭載、若しくはウェブカメラが用意できている*
30．イヤホンマイク、ヘッドセットが用意できている*
【④ 受講対象者認証】
上記受講申込者の受講条件を含む身上については、受講申込者が所属する団体の代表が責任をもって認め、それに係る不備や瑕疵等があった場合は、修了の取り消しを含め指定者の指示や処分に従うことを認めます。（31 認証欄にて認証）＊
31．認証欄*

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