令和3年度 障がい福祉サービス従事者 新人研修申込フォーム

令和3年度 障がい福祉サービス従事者
新人研修申込フォーム

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注：入力された項目はそのまま申込データに反映されます。送信前に入力内容を必ずご確認ください。

【① 受講申込者情報】
1．申込年月日（西暦）* 年 月 日
2．氏名（漢字）* 　姓 　名
3．氏名（フリガナ）* セイ メイ
4．生年月日（西暦）* 年 月 日
5．性別（プルダウンメニューより選択）*
6．会員種別（プルダウンメニューより選択）*
7．会員ＩＤ（半角英数）
8．受講を希望する日程* 第１希望
第２希望
※ 日程の決定は先着順となります。申込時に第1希望の日程が定員を満たし、第2希望の日程で定員に余裕がある場合、自動的に第2希望の日程選択となりますのでその旨ご了承ください。
【② 受講申込者が所属する団体】
9．法人格(例：社会福祉法人等)*
10．法人名*
11．事業種別(例：生活介護事業所等)*
12．事業所名*
申込団体住所* 13．郵便番号　　　　　　　
14．都道府県　　　　　　　
15．市区郡　　　　　　 　　
16．字町村名・丁目番地　　
17．ビル・マンション名等　
18．所属長氏名* 　姓 　名
19．電話番号*
20．ＦＡＸ番号
21．メールアドレス（連絡用）*
22．メールアドレス（入力確認用）*
注：上記メールアドレスは主に受講決定通知等の重要通知を除いた当研修に関する案内を含む諸連絡等に使用します。
【3. Zoomによる演習参加環境確認（プルダウンメニューより選択してください）】
注：項目23～25がご用意いただけない場合、受講できません。
23．個人用パソコンが用意できている*
24．パソコンにはカメラ搭載、若しくはウェブカメラが用意できている*
25．イヤホンマイク、ヘッドセットが用意できている*
【4. 受講対象者認証（プルダウンメニューより選択してください）】
上記受講申込者の受講条件を含む身上については、受講申込者が所属する団体の代表が責任をもって認め、それに係る不備や瑕疵等があった場合は、修了の取り消しを含め主催者の指示や処分に従うことを認めます。（26 認証欄にて認証）＊
26．認証欄*

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