令和3年度 長野県　サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者　基礎研修対応 相談支援従事者初任者研修　講義部分 受講申込フォーム

令和3年度 長野県　サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者　基礎研修対応
相談支援従事者初任者研修　講義部分
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【1. 受講申込者の内容】
1．申込年月日（西暦）* 年 月 日
2．氏名（漢字）* 　姓 　名
3．氏名（フリガナ）* セイ メイ
4．旧姓（漢字）
5．生年月日（西暦）* 年 月 日
6．性別（プルダウンメニューより選択）*
7．会員種別（プルダウンメニューより選択）*
8．会員ＩＤ（半角英数）
【2. 上記申込者の受講を推薦する法人の内容】
9．法人格(例：社会福祉法人等)*
10．法人名*
11．主たる事務所の住所（郵便番号）（半角英数）*
12．主たる事務所の住所（都道府県）*
13．主たる事務所の住所（市区郡）*
14．主たる事務所の住所（字町村名・丁目番地）*
15．主たる事務所の住所（ビル・マンション名等）
16．主たる事務所の電話番号（半角英数）*
17．主たる事務所のFAX番号（半角英数）
18．法人番号(行政においては都道府県市区町村コードを入力)（半角英数）*
19．代表者の氏名* 　姓 　名
20．代表者の職位*
【3. 受講申込者が所属している、もしくは所属する予定で新規開設する事業所/施設の内容】
21．既設・新設事業所の別*
22．事業種別(例：生活介護事業所等)*
23．事業所名*
事業所住所* 24．郵便番号　　　　　　　
25．都道府県　　　　　　　
26．市区郡　　　　　　 　　
27．字町村名・丁目番地　　
28．ビル・マンション名等　
29．事業所電話番号*
30．事業所ＦＡＸ番号
31．事業所長氏名* 　姓 　名
注：メールアドレスの入力不備が多くみられます。全て半角英数で入力していただき、誤記や脱字等にご注意ください。
32．連絡用メールアドレス*
33．連絡用メールアドレス（入力確認用）*
注：連絡用メールアドレスは主に受講決定通知等の重要通知を除いた当研修に関する案内を含む諸連絡等に使用します。
34．動画視聴アカウント取得用メールアドレス*
35．動画視聴アカウント取得用メールアドレス（入力確認用）*
注：動画視聴アカウント取得用メールアドレスは、連絡用メールアドレスと同一でも構いませんが、必ず受講者1名につき１アドレスとしてください。他の受講者と重複した場合、エラーとなり登録できません。また、こちらから動画視聴用ＵＲＬやパスワードを送信しますが、ＵＴＭの設定上スパムメールとして判断される場合がありますので、アカウント取得用アドレスは、GmailやYahooメールなどフリーメールアドレスの使用をお勧めします。
【4. 受講対象者認証（プルダウンメニューより選択してください）】
受講要件：下記ア～イを全て満たす方
ア）指定障害福祉サービス事業者等において、サービス管理責任者若しくは児童発達支援管理責任者として配置しようとする者
イ）上記ア）の団体に所属し（予定を含む）、且つ推薦を受けられる者
36．認証欄*

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