令和3年度 長野県 サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者　実践研修 受講申込フォーム

令和3年度 長野県
サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者　実践研修
受講申込フォーム

* は入力必須項目です

注：入力された項目はそのまま申込データに反映され、修了証の記載内容となります。送信前に入力内容を必ずご確認ください。

【1. 受講申込者の内容】
1．申込年月日（西暦）* 年 月 日
2．氏名（漢字）* 　姓 　名
3．氏名（フリガナ）* セイ メイ
4．旧姓（漢字）
5．生年月日（西暦）* 年 月 日
6．性別（プルダウンメニューより選択）*
7．会員種別（プルダウンメニューより選択）*
8．会員ＩＤ（半角英数）
9．令和元年度サビ児管基礎研修 修了証番号* 県障サビ管/児発管基第2019-号
10．令和元年度サビ児管基礎研修 修了年月日（西暦）（半角数字）* 年 月 日
注：サビ管基礎研修と児発管基礎研修両方の修了証をお持ちの方は、いずれかの修了証番号、修了年月日を入力してください。
注：長野県以外で上記研修を修了された方は修了確認が必要となりますので、項目9.へは修了した県名のみを入力し、項目10.へは修了年月日を入力の上、当該修了証を事務局までメール添付にて送信若しくはFAXにて送信してください。
事務局メールアドレス：nagano-soudan@amail.plala.or.jp
事務局
11．受講を希望する日程* 第1希望　
第2希望　
第3希望　
注：項目11では、受講を希望する日程を第1希望～第3希望までプルダウンメニューから選択してください。申し込み先着順にて受け付けいたしますので、ご希望に添えない場合があります。第1希望の日程がお申し込み時に定員となっていた場合、第2希望～第3希望の日程となりますこと、ご承知おきの上お申し込みください。
12．交付を希望する修了証*
（募集要項内15.修了証についてを確認してください）
注：項目12は、サービス管理責任者実践研修、児童発達支援管理責任実践研修のいずれか、又は両方の交付についての希望確認欄です。両方の修了証を交付する場合、複数発行手数料として受講料に2,000円を加算して請求いたします。
【2. 上記申込者の受講を推薦する法人の内容】
13．法人格(例：社会福祉法人等)*
14．法人名*
15．主たる事務所の住所（郵便番号）（半角英数）*
16．主たる事務所の住所（都道府県）*
17．主たる事務所の住所（市区郡）*
18．主たる事務所の住所（字町村名・丁目番地）*
19．主たる事務所の住所（ビル・マンション名等）
20．主たる事務所の電話番号（半角英数）*
21．主たる事務所のFAX番号（半角英数）
22．法人番号(行政においては都道府県市区町村コードを入力)（半角英数）*
"注：項目22の法人番号が不明な場合は「国税庁法人番号検索サイト」で検索してください。
https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/
23．代表者の氏名* 　姓 　名
24．代表者の職位*
【3. 受講申込者が所属している、もしくは所属する予定の事業所/施設の内容】
25．既設・新設事業所の別*
26．事業種別(例：生活介護事業所等)*
27．事業所名*
事業所住所* 28．郵便番号　　　　　　　
29．都道府県　　　　　　　
30．市区郡　　　　　　 　　
31．字町村名・丁目番地　　
32．ビル・マンション名等　
33．事業所電話番号*
34．事業所ＦＡＸ番号
35．事業所長氏名* 　姓 　名
注：メールアドレスの入力不備が多くみられます。全て半角英数で入力していただき、誤記や脱字等にご注意ください。
36．連絡用メールアドレス*
37．連絡用メールアドレス（入力確認用）*
注：連絡用メールアドレスは主に受講決定通知等の重要通知を除いた当研修に関する案内を含む諸連絡等に使用します。こちらからのメールアドレス（nagano-soudan@amail.plala.or.jp）が受信できるように設定してください。
【4. Zoomによる演習参加環境確認】
注：項目38～40がご用意いただけない場合、受講できません。
38．個人用パソコンが用意できている*
39．パソコンにはカメラ搭載、若しくはウェブカメラが用意できている*
40．イヤホンマイク、ヘッドセットが用意できている*
【5. 受講対象者認証（プルダウンメニューより選択してください）】
受講要件：下記ア及びイ若しくはア及びウを満たす者
ア）令和元年度に「サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者 基礎研修」を修了し、2年以上の実務要件を満たす者
イ）長野県内の指定障害福祉サービス事業者等において、今年度または令和4年度にサービス管理責任者として配置しようとする者であって、当該事業所から受講に必要な実務要件を満たしている旨を承認され、推薦を受けられる者
ウ）長野県内の障害児通所・入所支援事業所等において、今年度または令和4年度に児童発達支援管理責任者として配置しようとする者であって、当該事業所から受講に必要な実務要件を満たしている旨を承認され、推薦を受けられる者

上記受講申込者の受講要件(ア～ウ)を含む身上については、受講申込者が所属する法人の代表(項目23の者)が責任をもって認め、それに係る不備や瑕疵等があった場合は、受講及び修了の取り消しを含め主催者並びに指定権者の指示や処分に従うことを認めます。（41.認証欄にて認証）＊
41．認証欄*

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