令和3年度 長野県 サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者　基礎研修 受講申込フォーム

令和3年度 長野県
相談支援従事者 現任研修
受講申込フォーム

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注：入力された項目はそのまま申込データに反映され、修了証の記載内容となります。
送信前に入力内容を必ずご確認ください。

【1. 受講申込者の内容】
1．申込年月日（西暦）* 年 月 日
2．氏名（漢字）* 　姓 　名
3．氏名（フリガナ）* セイ メイ
4．旧姓（漢字）
5．生年月日（西暦）* 年 月 日
6．性別（プルダウンメニューより選択）*
7．会員種別（プルダウンメニューより選択）*
8．会員ＩＤ（半角英数）
9．相談支援従事者初任者研修 修了証番号*
10．相談支援従事者初任者研修 修了年月日（西暦）* 年 月 日
注：項目9及び10には、過去に修了した相談支援従事者初任者研修の修了証番号及び修了年月日を入力してください。尚、相談支援従事者初任者研修講義部分の修了者は当研修の受講対象者ではありません。

注：他県にて上記研修を修了された方は、確認が必要となりますので修了証を事務局までメール添付にて送信若しくはFAXにて送信してください。
事務局メールアドレス：nagano-soudan@amail.plala.or.jp
事務局
11．相談支援従事者現任研修 修了証番号
12．相談支援従事者現任研修 修了年月日（西暦） 年 月 日
注：項目11及び12には、直近に修了した相談支援従事者現任研修の修了証番号及び修了年月日を入力してください。修了経歴がない場合は未記入のままで結構です。

注：他県にて上記研修を修了された方は、確認が必要となりますので修了証を事務局までメール添付にて送信若しくはFAXにて送信してください。
事務局メールアドレス：nagano-soudan@amail.plala.or.jp
事務局
【2. 上記申込者の受講を推薦する法人の内容】
13．法人格(例：社会福祉法人等)*
14．法人名*
15．主たる事務所の住所（郵便番号）（半角英数）*
16．主たる事務所の住所（都道府県）*
17．主たる事務所の住所（市区郡）*
18．主たる事務所の住所（字町村名・丁目番地）*
19．主たる事務所の住所（ビル・マンション名等）
20．主たる事務所の電話番号（半角英数）*
21．主たる事務所のFAX番号（半角英数）
22．法人番号(行政においては都道府県市区町村コードを入力)（半角英数）*
注：項目22の法人番号が不明な場合は「国税庁法人番号検索サイト」で検索してください。
https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/
23．代表者の氏名* 　姓 　名
24．代表者の職位*
【3.受講申込者が所属している事業所/施設の内容】
25．事業種別(例：相談支援事業所等)*
26．事業所名*
事業所住所* 27．郵便番号　　　　　　　
28．都道府県　　　　　　　
29．市区郡　　　　　　 　　
30．字町村名・丁目番地　　
31．ビル・マンション名等　
32．事業所電話番号*
33．事業所ＦＡＸ番号
34．事業所長氏名* 　姓 　名
注：メールアドレスの入力不備が多くみられます。全て半角英数で入力していただき、誤記や脱字等にご注意ください。
35．連絡用メールアドレス*
36．連絡用メールアドレス（入力確認用）*
注：連絡用メールアドレスは主に受講決定通知等の重要通知を除いた当研修に関する案内を含む諸連絡等に使用します。
37．動画視聴アカウント取得用メールアドレス*
38．動画視聴アカウント取得用メールアドレス（入力確認用）*
注：動画視聴アカウント取得用メールアドレスは、連絡用メールアドレスと同一でも構いませんが、必ず受講者1名につき１アドレスとしてください。他の受講者と重複した場合、エラーとなり登録できません。また、こちらから動画視聴用ＵＲＬやパスワードを送信しますが、ＵＴＭの設定上スパムメールとして判断される場合がありますので、アカウント取得用アドレスは、Gmailなどフリーメールアドレスの使用をお勧めします。
【4. 動画視聴並びにZoomによる演習参加環境確認】
注：項目39～41がご用意いただけない場合、受講できません。
39．個人用パソコンが用意できている*
40．パソコンにはカメラ搭載、若しくはウェブカメラが用意できている*
41．イヤホンマイク、ヘッドセットが用意できている*
【5. 受講対象者認証（プルダウンメニューより選択してください）】
受講要件　【詳細は募集要項内の項目2.対象者（受講要件）を確認してください】
（ア）長野県内の相談支援事業所等（指定相談支援事業所、障害者相談支援事業を担う事業所、基幹　相談センター、行政等）において、相談支援事業に従事している若しくは従事しようとする者
（イ）所属する（予定者含む）団体から推薦を受けられ、その団体または事業所が設置された圏域で　実地教育を受けられる者
（ウ）下記A～Dのいずれかに該当する者。
なお、申込者が定員を超過した場合は、A、Bに該当する者の受講を優先する。C、Dに該当する申込者のうち、定員の超過を理由に受講できない者については、「新型コロナウイルス感染症の感染拡大防止に係る相談支援専門員等研修の臨時的な取扱いについて（令和２年２月28日付け厚生労働省事務連絡）」に基づき、別途、県において令和３年度末（令和４年３月31日）まで有効である現行の修了証の有効期限を令和４年度末（令和５年３月31日）までみなす。
A　令和３年度末に修了証の有効期限が終了する者のうち、現在相談支援業務に従事している者。
B　令和２年度にみなし対象者として通知（「令和２年度長野県障がい者相談支援従事者現任研修のみなしについて（令和３年３月16日付け長野県健康福祉部障がい者支援課長通知）」）を受けた者。
C　令和３年度末に修了証の有効期限が終了する者のうち、令和４年度中に相談支援業務に従事する予定のある者。
D　令和３年度末に修了証の有効期限が終了する者のうち、現在相談支援事業に従事していない又は今後の従事が未定の者。

上記受講申込者の受講要件(ア～ウ)を含む身上については、受講申込者が所属する法人の代表(項目23の者)が責任をもって認め、それに係る不備や瑕疵等があった場合は、受講及び修了の取り消しを含め主催者並びに指定権者の指示や処分に従うことを認めます。
（42.認証欄にて認証）＊
42．認証欄*

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