令和3年度 令和3年度 相談支援従事者専門分野研修（障がい児相談支援）・児童発達支援管理責任者スキルアップ研修 受講申込フォーム

令和3年度
令和3年度 相談支援従事者専門分野研修（障がい児相談支援）・児童発達支援管理責任者スキルアップ研修
受講申込フォーム

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注：入力された項目はそのまま申込データに反映され、修了証の記載内容となります。送信前に入力内容を必ずご確認ください。

【1. 受講申込者の内容】
1．申込年月日（西暦）* 年 月 日
2．氏名（漢字）* 　姓 　名
3．氏名（フリガナ）* セイ メイ
4．旧姓（漢字）
5．生年月日（西暦）* 年 月 日
6．性別（プルダウンメニューより選択）*
7．会員種別（プルダウンメニューより選択）*
8．会員ＩＤ（半角英数）
9．受講者の現在の職名*
（例：相談支援専門員等）
10．相談支援従事者初任者研修（補講を含む）/サービス管理責任者研修/児童発達支援管理責任者研修 いずれかの修了証番号*
11．上記項目10の 修了年月日（西暦）（半角数字）* 年 月 日
注：サビ管研修各分野並びに児発管研修など複数の修了証をお持ちの方は、最初に修了された研修の修了証番号、修了年月日を入力してください。
注：長野県以外で上記研修を修了された方は修了確認が必要となりますので、事務局まで当該修了証をFAXにて送信してください。特定非営利活動法人 長野県相談支援専門員協会 事務局 FAX ： 026-214-2190
【2. 上記申込者の受講を推薦する法人の内容】
12．法人格(例：社会福祉法人等)*
13．法人名*
14．主たる事務所の住所（郵便番号）（半角英数）*
15．主たる事務所の住所（都道府県）*
16．主たる事務所の住所（市区郡）*
17．主たる事務所の住所（字町村名・丁目番地）*
18．主たる事務所の住所（ビル・マンション名等）
19．主たる事務所の電話番号（半角英数）*
20．主たる事務所のFAX番号（半角英数）
21．法人番号(行政においては都道府県市区町村コードを入力)（半角英数）*
注：項目21の法人番号が不明な場合は「国税庁法人番号検索サイト」で検索してください。
https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/
22．代表者の氏名* 　姓 　名
23．代表者の職位*
【3. 受講申込者が所属している事業所/施設の内容】
24．事業種別(例：生活介護事業所等)*
25．事業所名*
事業所住所* 26．郵便番号　　　　　　　
27．都道府県　　　　　　　
28．市区郡　　　　　　 　　
29．字町村名・丁目番地　　
30．ビル・マンション名等　
31．事業所電話番号*
32．事業所ＦＡＸ番号
33．事業所長氏名* 　姓 　名
注：メールアドレスの入力不備が多くみられます。全て半角英数で入力していただき、誤記や脱字等にご注意ください。
34．連絡用メールアドレス*
35．連絡用メールアドレス（入力確認用）*
注：連絡用メールアドレスは主に受講決定通知等の重要通知を除いた当研修に関する案内を含む諸連絡等に使用します。
36．動画視聴アカウント取得用メールアドレス*
37．動画視聴アカウント取得用メールアドレス（入力確認用）*
注：動画視聴アカウント取得用メールアドレスは、連絡用メールアドレスと同一でも構いませんが、必ず受講者1名につき１アドレスとしてください。他の受講者と重複した場合、エラーとなり登録できません。また、こちらから動画視聴用ＵＲＬやパスワードを送信しますが、ＵＴＭの設定上スパムメールとして判断される場合がありますので、アカウント取得用アドレスは、Gmailなどフリーメールアドレスの使用をお勧めします。
【4. Zoomによる演習参加環境確認】
注：項目38～40がご用意いただけない場合、受講できません。
38．個人用パソコンが用意できている*
39．パソコンにはカメラ搭載、若しくはウェブカメラが用意できている*
40．イヤホンマイク、ヘッドセットが用意できている*
【5. 受講対象者認証（プルダウンメニューより選択してください）】
受講要件
※ 相談支援従事者初任者研修、サービス管理責任者研修各分野、児童発達支援管理責任者研修のいずれかを修了し、長野県内の相談支援事業所等、障害福祉サービス事業所等、障害児通所事業所および障害児入所施設等、行政機関、医療機関、教育機関等を含む各事業者等において従事している者であって、当該事業者等から受講に必要な要件を満たしている旨が認められ、推薦を受けられる者。

注1. サービス管理責任者研修の各分野とは、介護分野、地域生活(知的・精神)分野、地域生活(身体)分野、就労分野、児童分野を指す。
注2. 令和元年度から令和3年度に実施されたサービス管理責任者・児童発達支援管理責任者基礎研修修了者も当研修の受講対象者です。

41 "上記受講申込者の受講要件を含む身上については、受講申込者が所属する法人の代表(項目22.の者)が責任をもって認め、それに係る 不備や瑕疵等があった場合は、受講及び修了の取り消しを含め主催者の指示や処分に従うことを認めます。（41.認証欄にて認証）＊"
41．認証欄*

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