令和4年度 長野県　相談支援従事者　初任者研修 受講申込フォーム

令和4年度 長野県　相談支援従事者　初任者研修
受講申込フォーム

* は入力必須項目です

注：入力された項目はそのまま申込データに反映され、修了証の記載内容となります。送信前に入力内容を必ずご確認ください。

【1. 受講申込者の内容】
1．申込年月日（西暦）* 年 月 日
2．氏名（漢字）* 　姓 　名
3．氏名（フリガナ）* セイ メイ
4．旧姓（漢字）
5．生年月日（西暦）* 年 月 日
6．性別（プルダウンメニューより選択）*
7．会員種別（プルダウンメニューより選択）*
8．会員ＩＤ（半角英数）
【2. 上記申込者の受講を推薦する法人の内容】
9．法人格(例：社会福祉法人等)*
10．法人名*
11．主たる事務所の住所（郵便番号）（半角英数）*
12．主たる事務所の住所（都道府県）*
13．主たる事務所の住所（市区郡）*
14．主たる事務所の住所（字町村名・丁目番地）*
15．主たる事務所の住所（ビル・マンション名等）
16．主たる事務所の電話番号（半角英数）*
17．主たる事務所のFAX番号（半角英数）
18．法人番号(13桁) （半角英数）*
注：項目18の法人番号が不明な場合は「国税庁法人番号検索サイト」で検索してください。
https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/
19．代表者の氏名* 　姓 　名
20．代表者の職位*
【3. 受講申込者が所属している、もしくは所属する予定で新規開設する事業所/施設の内容】
21．既設・新設事業所の別（プルダウンメニューより選択）*
22．事業種別(例：指定特定相談支援事業所等)*
23．事業所名*
事業所住所* 24．郵便番号　　　　　　　
25．都道府県　　　　　　　
26．市区郡　　　　　　 　　
27．字町村名・丁目番地　　
28．ビル・マンション名等　
29．事業所電話番号*
30．事業所ＦＡＸ番号
31．事業所長氏名* 　姓 　名
注：メールアドレスの入力不備が多くみられます。全て半角英数記号で入力していただき、誤記や脱字等にご注意ください。
32．連絡用メールアドレス*
注：連絡用メールアドレスは主に受講決定通知等の重要通知を除いた当研修に関する案内を含む諸連絡等に使用します。
33．動画視聴アカウント取得用メールアドレス*
注：動画視聴アカウント取得用メールアドレスは、連絡用メールアドレスと同一でも構いませんが、必ず受講者1名につき１アドレスとしてください。他の受講者と重複した場合、エラーとなり登録できません。また、こちらから動画視聴用ＵＲＬやパスワードを送信しますが、ＵＴＭの設定上スパムメールとして判断される場合がありますので、アカウント取得用アドレスは、GmailやYahoo!メールなどフリーメールアドレスの使用をお勧めします。
34．項目33の動画視聴アカウント取得用メールアドレスは、当研修において使用する者は私一人のみで、万が一他者が同メールアドレスにて申し込んだ場合、受講申込が受理されないことを了承しました。（ドロップダウンリストより選択）*
【4. Zoomによる演習参加環境確認（ドロップダウンリストより選択してください）】
注：項目35～37がご用意いただけない場合、受講できません。
35．個人用パソコンが用意できている*
36．パソコンにはカメラ搭載、若しくはウェブカメラが用意できている*
37．イヤホンマイク、ヘッドセットが用意できている*
【5. 受講対象者認証（プルダウンメニューより選択してください）】
受講要件：下記ア～ウを全て満たす方
ア） 相談支援専門員としての実務経験要件を満たす方、又は概ね1年以内に満たす見込みのある方。
イ） 「長野県内の相談支援事業所等（指定相談支援事業所、指障害者相談支援事業を担う事業所、基幹相談支援センター、行政機関等）」において、令和4～5年度に相談支援専門員として配置しようとする者等であって、所属する（予定を含む）団体から推薦を受けられる方。
ウ） イ）の団体が設置された圏域で実地実習を受けられる方。
38．上記受講申込者の受講要件(ア～ウ)を含む身上については、受講申込者が所属する法人の代表(項目19の者)が責任をもって認め、それに係る不備や瑕疵等があった場合は、受講及び修了の取り消しを含め主催者並びに指定権者の指示や処分に従うことを認めます。（38 認証欄にて認証）*
【6. その他】
39．備考欄

【送信】ボタンを押す前に、
当ページを印刷するなどして保管してください