令和4年度 長野県 サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者　実践研修 受講申込フォーム

令和4年度 長野県 サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者　実践研修
受講申込フォーム

* は入力必須項目です

注：入力された項目はそのまま申込データに反映され、修了証の記載内容となります。送信前に入力内容を必ずご確認ください。

【1. 受講申込者の内容】
1．申込年月日（西暦）* 年 月 日
2．氏名（漢字）* 　姓 　名
3．氏名（フリガナ）* セイ メイ
4．旧姓（漢字）
5．生年月日（西暦）* 年 月 日
6．性別（プルダウンメニューより選択）*
7．会員種別（プルダウンメニューより選択）*
8．会員ＩＤ（半角英数）
9．令和元年度サビ児管基礎研修 修了証番号* 県障サビ管/児発管基第2019-号
10．令和元年度サビ児管基礎研修 修了年月日（和暦）* 令和元年（半角数字） 月 日
注：サビ管基礎研修と児発管基礎研修両方の修了証をお持ちの方は、いずれかの修了証番号、修了月日を入力してください。

注：他県にて上記研修を修了された方は、確認が必要となります。お手数ですが事務局までお問い合わせください。
【長野県相談支援専門員協会お問い合わせフォーム】https://nagano-soudan.com/contact.html
11．交付を希望する修了証*
（募集要項内15.修了証についてを必ず確認してください）
注：上記項目は、サービス管理責任者実践研修、児童発達支援管理責任者実践研修のいずれか、又は両方の交付についての希望確認欄です。両方の修了証を交付する場合、複数発行手数料として受講料に2,000円を加算して請求いたします。

注：交付する修了証は、修了した基礎研修に対応するもののみ交付できます。サビ管基礎研修のみ修了されている方は、サビ管実践研修のみの交付となり、児発管基礎研修のみ修了されている方は、児発管実践研修のみ交付となります。修了していないカテゴリの交付はできませんのでご注意ください。
【2. 上記申込者の受講を推薦する法人の内容】
12．法人格(例：社会福祉法人等)*
13．法人名*
14．主たる事務所の住所（郵便番号）（半角英数）*
15．主たる事務所の住所（都道府県）*
16．主たる事務所の住所（市区郡）*
17．主たる事務所の住所（字町村名・丁目番地）*
18．主たる事務所の住所（ビル・マンション名等）
19．主たる事務所の電話番号（半角英数）*
20．主たる事務所のFAX番号（半角英数）*
21．法人番号(13桁) （半角英数）*
注：法人番号が不明な場合は「国税庁法人番号検索サイト」で検索してください。
https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/
22．代表者の氏名* 　姓 　名
23．代表者の職位*
【3. 受講申込者が所属している、もしくは所属する予定の事業所/施設の内容】
24．既設・新設事業所の別（プルダウンメニューより選択）*
25．事業種別(例：生活介護事業所等)*
26．事業所名*
事業所住所* 27．郵便番号　　　　　　　
28．都道府県　　　　　　　
29．市区郡　　　　　　 　　
30．字町村名・丁目番地　　
31．ビル・マンション名等　
32．事業所電話番号*
33．事業所ＦＡＸ番号*
34．事業所長氏名* 　姓 　名
注：メールアドレスの入力不備が多くみられます。全て半角英数で入力していただき、誤記や脱字等にご注意ください。
35．連絡用メールアドレス*
注：連絡用メールアドレスは主に受講決定通知等の重要通知を除いた当研修に関する案内を含む諸連絡等に使用します。
【4. Zoomによる演習参加環境確認】
注：項目38～40がご用意いただけない場合、受講できません。
36．個人用パソコンが用意できている*
37．パソコンにはカメラ搭載、若しくはウェブカメラが用意できている*
38．イヤホンマイク、ヘッドセットが用意できている*
【5. 受講対象者認証（ドロップダウンリストより選択してください）】
受講要件：下記ア及びイ若しくはア及びウを満たす者
ア） 令和元年度に「サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者 基礎研修」を修了後、2年以上の実務経験要件を満たす者
イ） 長野県内の指定障害福祉サービス事業者等において、今年度または令和5年度にサービス管理責任者として配置しようとする者であって、
当該事業所から受講に必要な実務経験要件を満たしている旨を承認され、推薦を受けられる者
ウ） 長野県内の障害児通所・入所支援事業所等において、今年度または令和5年度に児童発達支援管理責任者として配置しようとする者であって、
当該事業所から受講に必要な実務経験要件を満たしている旨を承認され、推薦を受けられる者
39．上記受講申込者の受講要件(ア～ウ)を含む身上については、受講申込者が所属する法人の代表(項目22の者)が責任をもって認め、それに係る不備や瑕疵等があった場合は、受講及び修了の取り消しを含め主催者並びに指定権者(行政)の指示や処分に従うことを認めます。（39.認証欄にて認証）*
40．備考欄

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