令和4年度 長野県 相談支援従事者専門分野研修

令和4年度 長野県 相談支援従事者専門分野研修
「地域移行・地域定着（精神障がい特性と支援技法を学び地域移行支援～地域生活支援を学ぶ研修）」
受講申込フォーム

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注：入力された項目はそのまま申込データに反映され、修了証の記載内容となります。送信前に入力内容を必ずご確認ください。

【1. 受講申込者の内容】
1．申込年月日（西暦）* 年 月 日
2．氏名（漢字）* 　姓 　名
3．氏名（フリガナ）* セイ メイ
4．旧姓（漢字）
5．生年月日（西暦）* 年 月 日
6．性別（プルダウンメニューより選択）*
7．会員種別（プルダウンメニューより選択）*
8．会員ＩＤ（半角英数）
9．相談支援従事者初任者研修（障がい者ケアマネジメント研修を修了した者に対する研修）または介護支援専門員実務研修の別*
10．上記項目9の修了証番号*
11．上記項目10の修了年月日（西暦）* 年 月 日
注：長野県以外で上記研修を修了された方は修了確認が必要となりますので、項目9.へは修了した県名のみを入力し、項目10.へは修了年月日を入力の上、お手数ですが事務局までお問い合わせください。
【長野県相談支援専門員協会お問い合わせフォーム】https://nagano-soudan.com/contact.html
【2. 上記申込者の受講を推薦する法人の内容】
12．法人格(例：社会福祉法人等)*
13．法人名*
14．主たる事務所の住所（郵便番号）（半角英数）*
15．主たる事務所の住所（都道府県）*
16．主たる事務所の住所（市区郡）*
17．主たる事務所の住所（字町村名・丁目番地）*
18．主たる事務所の住所（ビル・マンション名等）
19．主たる事務所の電話番号（半角英数）*
20．主たる事務所のFAX番号（半角英数）*
21．法人番号(13桁) （半角英数）*
注：項目21の法人番号が不明な場合は「国税庁法人番号検索サイト」で検索してください。
https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/
22．代表者の氏名* 　姓 　名
23．代表者の職位*
【3. 受講申込者が所属している、もしくは所属する予定の事業所/施設の内容】
24．既設・新設事業所の別（プルダウンメニューより選択）*
25．事業種別(例：生活介護事業所等)*
26．事業所名*
事業所住所* 27．郵便番号　　　　　　　
28．都道府県　　　　　　　
29．市区郡　　　　　　 　　
30．字町村名・丁目番地　　
31．ビル・マンション名等　
32．事業所電話番号*
33．事業所ＦＡＸ番号*
34．事業所長氏名* 　姓 　名
注：メールアドレスの入力不備が多くみられます。全て半角英数で入力していただき、誤記や脱字等にご注意ください。
35．連絡用メールアドレス*
注：連絡用メールアドレスは主に受講決定通知等の重要通知を除いた当研修に関する案内を含む諸連絡等に使用します。
【4. Zoomによる演習参加環境確認】
注：項目36～38がご用意いただけない場合、受講できません。
36．個人用パソコンが用意できている*
37．パソコンにはカメラ搭載、若しくはウェブカメラが用意できている*
38．イヤホンマイク、ヘッドセットが用意できている*
【5. 受講対象者認証（ドロップダウンリストより選択してください）】
受講要件：下記を満たす者
長野県内の「各指定相談支援事業所」「介護支援センター」等において相談支援業務、介護支援専門員業務に従事している者。
39．上記受講申込者の受講要件を含む身上については、受講申込者が所属する法人の代表(項目22の者)が責任をもって認め、それに係る不備や瑕疵等があった場合は、受講及び修了の取り消しを含め主催者並びに指定権者の指示や処分に従うことを認めます。（39.認証欄にて認証）*

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