令和6年度 長野県 サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者 実践研修(研修番号：24041)受講申込フォーム

令和6年度 長野県 サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者　実践研修 （研修番号：24041）
受講申込フォーム

* は入力必須項目です

注：入力された項目はVBA処理によりそのまま申込データに反映され、修了証の記載内容となります。送信前に入力内容を必ずご確認ください。
注：申し込みが完了しますと、自動返信メールが連絡用メールアドレス宛に送信されます。
注：自動返信メールが届かない場合は、申し込みが受理されておりません。

【1. 受講申込者の内容】
1．申込年月日（西暦）* 年 月 日
2．氏名（漢字）* 　姓 　名
3．氏名（ふりがな）* せい めい
4．旧姓（漢字）
5．生年月日（西暦）* 年 月 日
6．性別（プルダウンメニューより選択）*
7．会員種別（プルダウンメニューより選択）*
8．会員ＩＤ（半角英数）
9．相談支援従事者初任者研修等 修了証番号*
10．相談支援従事者初任者研修等 修了年月日（西暦）
（半角英数）*		 年 月 日

注：上記2項目には、過去に修了した「相談支援従事者初任者研修」若しくは「相談支援従事者初任者研修講義部分」の修了証番号及び修了年月日を入力してください。尚、他県にて上記研修を修了された方は、確認が必要となります。お手数ですが事務局までお問い合わせください。
【長野県相談支援専門員協会お問い合わせフォーム】https://nagano-soudan.com/contact.html
11．サビ児管基礎研修 修了証番号* 号
12．サビ児管基礎研修 修了年月日（西暦）
（半角英数）*		 年 月 日

注：基礎研修を受講していない方(平成30年度以前にサビ管・児発管研修を修了した方)は、その修了証番号、修了年月日を入力してください。
注：サビ管基礎研修と児発管基礎研修両方の修了証をお持ちの方は、いずれかの修了証番号、修了年月日を入力してください。
注：他県にて上記研修を修了された方は、確認が必要となります。お手数ですが事務局までお問い合わせください。
【長野県相談支援専門員協会お問い合わせフォーム】https://nagano-soudan.com/contact.html
13．受講予定者の実務について (下記A～Cのうち、該当するものを選択してください)* 下記 に該当する

A 「令和元年度から令和4年度にサービス管理責任者基礎研修または児童発達支援管理責任者基礎研修を修了し、サービス管理責任者もしくは児童発達支援管理責任者の配置に係る2年以上の実務経験要件を満たす者」に該当する。（下記項目14及び項目15の入力必須）
B 「令和元年度から令和5年度にサービス管理責任者基礎研修または児童発達支援管理責任者基礎研修を修了し、かつ当該基礎研修受講時にサービス管理責任者もしくは児童発達支援管理責任者の配置に係る実務経験要件を満たし、障害福祉サービス事業所等において、個別支援計画作成の業務に6か月以上従事した者で、その業務に従事することについて指定権者に届出を行い、その届出内容（様式）を事務局に提出できる者」に該当する。（下記項目14及び項目15の入力必須）
C 「平成30年度以前に「サービス管理責任者研修（各分野）もしくは児童発達支援管理責任者研修」を修了後、令和元年度から令和5年度に「サービス管理責任者更新研修もしくは児童発達支援管理責任者更新研修」を修了しなかった者」に該当する。

【注意】上記項目13において、AまたはBに該当する場合、下記項目14および15は入力必須です。入力がない場合、申込の受理ができません。
14．上記項目11・12の基礎研修を修了後、項目13のAまたはBで必要な実務に就いていた期間 通算 年 か月
※　上記項目13においてAに該当する場合、通算2年以上、Bに該当する場合は6ヶ月以上が受講要件です
15．上記項目14の実務に就いていた期間の内訳
※　上欄へは、令和3年6月15日～令和5年8月20日など明確に入力してください
16．発行を希望する修了証*












（募集要項内13.修了証についてを必ず確認してください）

注：上記項目は、サービス管理責任者実践研修、児童発達支援管理責任者実践研修のいずれか、又は両方の発行についての希望確認欄です。両方の修了証を発行する場合、複数発行手数料として受講料に2,000円を加算して請求いたします。

注：修了証は、修了した基礎研修に対応するもののみ発行できます。サビ管基礎研修のみ修了されている方は、サビ管実践研修のみの発行となり、児発管基礎研修のみ修了されている方は、児発管実践研修のみ発行となります。修了していないカテゴリの修了証発行はできませんのでご注意ください。但し、上記項目13においてCに該当する場合は除きます。
【2. 上記申込者の受講を推薦する法人の内容】
17．法人格(例：社会福祉法人等)*
18．法人名*
19．主たる事務所の住所（郵便番号）（半角英数）*
20．主たる事務所の住所（都道府県）*
21．主たる事務所の住所（市区郡）*
22．主たる事務所の住所（字町村名・丁目番地）*
23．主たる事務所の住所（ビル・マンション名等）
24．主たる事務所の電話番号（半角英数）*
25．主たる事務所のFAX番号（半角英数）*
26．法人番号(自治体の場合は地方公共団体コード)（半角英数）*
注：法人番号が不明な場合は「国税庁法人番号検索サイト」で検索してください。
https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/
27．代表者の氏名* 　姓 　名
28．代表者の職位*
【3. 受講申込者が所属している、もしくは所属する予定の事業所/施設の内容】
注：他県事業所からのお申し込みは受理せず破棄しますのでご承知おきください。
29．既設・新設事業所の別（プルダウンメニューより選択）*
30．事業種別(例：指定特定相談支援事業所等)*
31．事業所名*
事業所住所* 32．郵便番号　　　　　　　
33．市区郡　　　　　　 　　
34．字町村名・丁目番地　　
35．ビル・マンション名等　
36．事業所電話番号*
37．事業所ＦＡＸ番号*
38．事業所長氏名* 　姓 　名
注：メールアドレスの入力不備が多くみられます。全て半角英数記号で入力していただき、誤記や脱字等にご注意ください。
39．連絡用メールアドレス*
注：連絡用メールアドレスは主に受講決定通知等の重要通知を除いた当研修に関する案内を含む諸連絡等に使用します。
【4. 受講対象者認証（ドロップダウンリストより選択してください）】
【受講要件】下記ア(1～3のいずれか)及びイまたはア(1～3のいずれか)及びウを満たす者
ア） 1. 令和元年度から令和4年度に「サービス管理責任者基礎研修もしくは児童発達支援管理責任者基礎研修」のいずれかを修了し、サービス管理責任者もしくは児童発達支援管理責任者の配置に係る2年以上の実務経験要件を満たす者。
ア） 2. 令和元年度から令和5年度に「サービス管理責任者基礎研修もしくは児童発達支援管理責任者基礎研修」を修了、かつ、当基礎研修受講時にサービス管理責任者もしくは児童発達支援管理責任者の配置に係る実務経験要件を満たし、障害福祉サービス事業所等において、個別支援計画作成の業務(※1)に6か月以上従事した者で、※1の業務に従事することについて指定権者に届出(※2)を行い、その様式の写しを事務局に提出できる者。
ア） 3. 平成30年度以前に「サービス管理責任者研修（各分野）もしくは児童発達支援管理責任者研修」を修了後、令和元年度から令和5年度に「サービス管理責任者更新研修もしくは児童発達支援管理責任者更新研修」を修了しなかった者。

イ） 長野県内の指定障害福祉サービス事業所等において、今年度または令和7年度にサービス管理責任者として配置しようとする者であって、当該事業所から受講に必要な実務経験要件を満たしている旨を承認され、推薦を受けられる者。または、概ね令和6年度中に長野県内でサービス管理責任者が必要な事業所を開設予定の者で、指定事務を管轄する長野県または市町村と事業開始について打ち合わせ中であり、指定申請様式第1号の写しの提出が可能である者。

ウ） 長野県内の障害児通所・入所支援事業所等において、今年度または令和7年度に児童発達支援管理責任者として配置しようとする者であって、当該事業所から受講に必要な実務経験要件を満たしている旨を承認され、推薦を受けられる者。または概ね令和6年度中に長野県内で児童発達支援管理責任者が必要な事業所を開設予定の者で、指定事務を管轄する長野県または市町村と事業開始について打ち合わせ中であり、指定申請様式第1号の写しの提出が可能である者。
40．認証欄* 上項にある受講申込者の受講要件（実務経験要件）を含む身上については、受講申込者が所属する法人の代表が責任をもって認め、それに係る不備や瑕疵等があった場合は、受講及び修了の取り消しを含め主催者並びに指定権者(行政)の指示や処分に従うことを認めます。（下記認証欄にて認証） *
41．備考欄

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