令和6年度 長野県　相談支援従事者　現任研修（研修番号：24071）受講申込フォーム

令和6年度 長野県　相談支援従事者　現任研修（研修番号：24071）
受講申込フォーム

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注：入力された項目はVBA処理によりそのまま申込データに反映され、修了証の記載内容となります。送信前に入力内容を必ずご確認ください。
注：申し込みが完了しますと、自動返信メールが連絡用メールアドレス宛に送信されます。
注：自動返信メールが届かない場合は、申し込みが受理されておりません。

【1. 受講申込者の内容】
1．申込年月日（西暦）* 年 月 日
2．氏名（漢字）* 　姓 　名
3．氏名（ふりがな）* せい めい
4．旧姓（漢字）
5．生年月日（西暦）* 年 月 日
6．性別（プルダウンメニューより選択）*
7．会員種別（プルダウンメニューより選択）*
8．会員ＩＤ（半角英数）
9．相談支援従事者初任者研修等 修了証番号*
10．相談支援従事者初任者研修等 修了年月日（西暦）
（半角英数）*		 年 月 日

注：項目9及び10には、過去に修了した相談支援従事者初任者研修の修了証番号及び修了年月日を入力してください。尚、相談支援従事者初任者研修講義部分のみの修了者は当研修の受講対象者ではありません。

注：他県にて上記研修を修了された方は、確認が必要となります。お手数ですが事務局までお問い合わせください。 【長野県相談支援専門員協会お問い合わせフォーム】https://nagano-soudan.com/contact.html
11．初回の相談支援従事者現任研修 修了証番号
12．初回の相談支援従事者現任研修 修了年月日（西暦）
（半角英数）		 年 月 日
13．2回目の相談支援従事者現任研修 修了証番号
14．2回目の相談支援従事者現任研修 修了年月日（西暦）
（半角英数）		 年 月 日
15．3回目の相談支援従事者現任研修 修了証番号
16．3回目の相談支援従事者現任研修 修了年月日（西暦）
（半角英数）		 年 月 日
17．4回目の相談支援従事者現任研修 修了証番号
18．4回目の相談支援従事者現任研修 修了年月日（西暦）
（半角英数）		 年 月 日
注：項目11～18には、過去に修了した全ての相談支援従事者現任研修修了証番号及び修了年月日を入力してください。修了経歴がない場合は未記入のままで結構です。

注：他県にて上記研修を修了された方は、すべての修了確認が必要となります。お手数ですが事務局までお問い合わせください。
【長野県相談支援専門員協会お問い合わせフォーム】https://nagano-soudan.com/contact.html
19．受講予定者の実務について
（下記A～Dのうち、該当するものを選択してください）*		 下記 に該当する

A 「令和6年度末に修了証の有効期限が終了する者のうち、現在相談支援業務に従事している者」
B 「令和6年度末に修了証の有効期限が終了する者のうち、令和7年度中に相談支援業務に従事する予定のある者」
C 「令和6年度末に修了証の有効期限が終了する者のうち、現在相談支援業務に従事していない又は今後の従事が未定の者」
D 「その他の者」
20．受講前過去5年間（令和元年9月1日～令和6年9月1日）に従事した内容* ※　入力例を参考に受講者の経歴を入力してください
※　申込時から受講開始前までの従事内容に関しては（予定）を入れてください。

【入力例】
令和元年9月～令和3年3月・相談支援専門員（計画相談）・通算1年6か月
令和3年4月～令和5年3月・生活介護事業所管理者・通算2年
令和5年4月～令和6年8月・相談支援事業所管理者兼相談支援専門員（計画相談）・通算1年5か月（予定）
↑ 期間 ↑ 従事内容 ↑ 従事した年月
21．上記項目20の期間において「相談支援等の業務」に従事していた期間（通算）* 通算 年 か月
※ 上に挙げた「相談支援等の業務」とは、障害者総合支援法第５条18項から23項、第77条、第78条及び児童福祉法第６条の２の２第７項に規定される基本相談支援、地域相談支援、地域移行支援、地域定着支援、計画相談支援、障害児相談支援及び都道府県又は市町村が実施する地域生活支援事業における相談支援に関する事業を指します。詳細は募集要項「02.　受講の対象となる者について」を参照してください。
【2. 上記申込者の受講を推薦する法人の内容】
22．法人格(例：社会福祉法人等)*
23．法人名*
24．主たる事務所の住所（郵便番号）（半角英数）*
25．主たる事務所の住所（都道府県）*
26．主たる事務所の住所（市区郡）*
27．主たる事務所の住所（字町村名・丁目番地）*
28．主たる事務所の住所（ビル・マンション名等）
29．主たる事務所の電話番号（半角英数）*
30．主たる事務所のFAX番号（半角英数）*
31．法人番号(自治体の場合は地方公共団体コード)（半角英数）*
注：法人番号が不明な場合は「国税庁法人番号検索サイト」で検索してください。
https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/
32．代表者の氏名* 　姓 　名
33．代表者の職位*
【3. 受講申込者が所属している事業所/施設の内容】
注：他県事業所からのお申し込みは受理せず破棄しますのでご承知おきください。
34．既設・新設事業所の別（プルダウンメニューより選択）*
35．事業種別(例：指定特定相談支援事業所等)*
36．事業所名*
事業所住所* 37．郵便番号　　　　　　　
38．都道府県　　　　　　　
39．市区郡　　　　　　 　　
40．字町村名・丁目番地　　
41．ビル・マンション名等　
42．事業所電話番号*
43．事業所ＦＡＸ番号*
44．事業所長氏名* 　姓 　名
注：メールアドレスの入力不備が多くみられます。全て半角英数で入力していただき、誤記や脱字等にご注意ください。
45．連絡用メールアドレス*
注：連絡用メールアドレスは主に受講決定通知等の重要通知を除いた当研修に関する案内を含む諸連絡等に使用します。
46．動画視聴アカウント取得用メールアドレス*
注：動画視聴アカウント取得用メールアドレスは、連絡用メールアドレスと同一でも構いませんが、必ず受講者1名につき１アドレスとしてください。他の受講者と重複した場合、エラーとなり登録できません。また、こちらから動画視聴用URLやパスワードを送信しますが、UTMの設定上スパムメールとして判断される場合がありますので、アカウント取得用アドレスは、GmailやYahoo!メールなどフリーメールアドレスの使用をお勧めします。
47．上記動画視聴アカウント取得用メールアドレスは、長野県相談支援専門員協会が今年度実施する全ての研修において使用する者は私一人のみで、万が一他者が同メールアドレスにて申し込んだ場合、受講不受理となることを了承しました。（ドロップダウンリストより選択） *
【4. 受講対象者の受講要件に関する報告と認証（ドロップダウンリストより選択してください）】
【受講要件】下記ア(1～3のいずれか)及びイまたはア(1～3のいずれか)及びウを満たす者
受講要件：下記ア～ウのすべての要件を満たすもの【詳細は募集要項内の項目「02.受講の対象となる者について」を確認してください】

ア 長野県内の相談支援事業所等（指定相談支援事業所、障がい者相談支援事業を担う事業所、基幹相談支援センター等、行政機関等）において相談支援事業に従事している、若しくは従事しようとする者。または、概ね令和6年度中に長野県内で相談支援専門員が必要な事業所を開設予定の者で、指定事務を管轄する長野県または市町村と事業開始について打ち合わせ中であり、指定申請様式第1号の写しの提出が可能である者。

イ 所属する（予定者含む）団体から推薦を受けられ、所属する事業所が設置された圏域で中間課題（地域での実習）を受けられる者

ウ 下記1)～4)のいずれかに該当する者。
1) 令和6年度末に修了証の有効期限が終了する者のうち、現在相談支援業務に従事している者。
2) 令和6年度末に修了証の有効期限が終了する者のうち、令和7年度中に相談支援業務に従事する予定のある者。
3) "令和6年度末に修了証の有効期限が終了する者のうち、現在相談支援業務に従事していない又は今後の従事が未定の者。
4) その他の者。

注：受講要件経過措置対象外となる場合は、受講時に実務経験が求められます。詳しくは募集要項「02.　受講の対象となる者について」を確認してください。
48．認証欄* 上記受講申込者の受講要件(ア～ウ)を含む身上については、受講申込者が所属する法人の代表が責任をもって認め、それに係る不備や瑕疵等があった場合は、受講及び修了の取り消しを含め主催者並びに指定権者の指示や処分に従うことを認めます。
（下記認証欄にて認証） *
【5. その他】
49．備考欄

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