令和8年度 長野県 サービス管理責任者基礎研修　・　児童発達支援管理責任者基礎研修【研修番号：2603#】

令和8年度 長野県 サービス管理責任者基礎研修　・　児童発達支援管理責任者基礎研修
【研修番号：2603#】
受講申込フォーム

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注：入力された項目はVBA処理によりそのまま申込データに反映され、修了証の記載内容となります。送信前に入力内容を必ずご確認ください。
注：申し込みが完了しますと、自動返信メールが連絡用メールアドレス宛に送信されます。
注：自動返信メールが届かない場合は、申し込みが受理されておりません。

【1. 受講申込者の内容】
1．申込年月日（西暦）* 年 月 日
2．氏名（漢字）* 　姓 　名
3．氏名（ふりがな）* せい めい
4．旧姓（漢字）
5．旧姓（ふりがな）

修了証への旧姓併記を希望しますか？
6．生年月日（西暦）* 年 月 日
7．性別（プルダウンメニューより選択）*
8．会員種別（プルダウンメニューより選択）*
9．会員ＩＤ（半角英数）
10．相談支援従事者初任者研修 修了証番号*
11．相談支援従事者初任者研修 修了年月日（西暦）* 年 月 日
注：項目10及び11には、過去に修了した「相談支援従事者初任者研修」若しくは「相談支援従事者初任者研修講義部分」の修了証番号及び修了年月日を入力してください。尚、今回、研修番号「26021」「26022」「26023」「26031」「26032」「26033」を受講お申込みいただく方は、項目10へは「令和8年度修了予定」と入力し、項目11へは「2026」年「5」月「29」日と入力してください。

注：他県にて上記研修を修了された方は、確認が必要となります。お手数ですが事務局までお問い合わせください。
【長野県相談支援専門員協会お問い合わせフォーム】https://nagano-soudan.com/contact.html
12．実務経験要件の確認（ドロップダウンリストより選択）* 当研修受講時に、サービス管理責任者として従事するための実務経験要件を満たしている*


当研修受講時に、児童発達支援管理責任者として従事するための実務経験要件を満たしている*
13．受講者の現在の職名 （例：生活支援員など）*
14．受講を希望する研修番号 (ドロップダウンリストから選択)*
注：上記項目については、募集要項をご確認の上、適切な内容を選択してください。
【2. 上記申込者の受講を推薦する法人の内容】
15．法人格(例：社会福祉法人等)*
16．法人名*
17．主たる事務所の住所（郵便番号）（半角英数）*
18．主たる事務所の住所（都道府県）*
19．主たる事務所の住所（市区郡）*
20．主たる事務所の住所（字町村名・丁目番地）*
21．主たる事務所の住所（ビル・マンション名等）
22．主たる事務所の電話番号（半角英数）*
23．主たる事務所のFAX番号（半角英数）*
24．法人番号(自治体の場合は地方公共団体コード)（半角英数）*
注：法人番号が不明な場合は「国税庁法人番号検索サイト」で検索してください。
https://www.houjin-bangou.nta.go.jp/
25．代表者の氏名* 　姓 　名
26．代表者の職位*
【3. 受講申込者が所属している、もしくは所属する予定の事業所/施設の内容】
注：他県事業所からのお申し込みは受理しません。
27．事業種別(例：生活介護事業所等)*
28．事業所名*
事業所住所* 29．郵便番号　　　　　　　
30．市区郡　　　　　　 　　
31．字町村名・丁目番地　　
32．ビル・マンション名等　
33．事業所電話番号*
34．事業所ＦＡＸ番号*
35．事業所長氏名* 　姓 　名
注：メールアドレスの入力不備が多くみられます。全て半角英数で入力していただき、誤入力や脱字等にご注意ください。
36．連絡用メールアドレス*
注：連絡用メールアドレスは主に受講決定通知等の重要通知を除いた当研修に関する案内を含む諸連絡等に使用します。
【4. 受講対象者認証（ドロップダウンリストより選択してください）】
※ 受講要件（実務経験要件）に関しては、募集要項「03.　受講の対象となる者について（受講要件：ア若しくはイ）」を確認してください。
ア 長野県内で既に開設されている指定障害福祉サービス事業所等において、今後サービス管理責任者として配置しようとする者であって、当該事業所等が所属する団体の長から受講に必要な実務経験要件を満たしている旨が認められ、推薦を受けられる者。
または、概ね令和8年度中に長野県内で指定障害福祉サービス事業所等を開設予定の者で、指定事務を管轄する長野県または市町村と事業開始について打ち合わせ中であり、指定申請様式第1号の写しの提出が可能である者。
イ 長野県内で既に開設されている指定障害児通所/入所支援事業所等において、今後児童発達支援管理責任者として配置しようとする者であって、当該事業所等が所属する団体の長から受講に必要な実務経験要件を満たしている旨が認められ、推薦を受けられる者。
または、概ね令和8年度中に長野県内で指定障害児通所/入所支援事業所等を開設予定の者で、指定事務を管轄する長野県または市町村と事業開始について打ち合わせ中であり、指定申請様式第1号の写しの提出が可能である者。
37．認証欄* 上記受講申込者の受講要件(ア・イ)を含む身上については、受講申込者が所属する法人の代表が責任をもって認め、それに係る不備や瑕疵等があった場合は、受講及び修了の取り消しと、修了証の返戻を含め、主催者並びに指定権者の指示や処分に従うことを認めます。（下記認証欄にて認証） *
38．備考欄

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